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martedì 15 maggio 2018

L’obesità è una malattia, non una scelta

E si può guarire!

PATOLOGIA
imm2Una gestione del peso efficace richiede un cambiamento di paradigma nel modo in cui i professionisti della sanità pensano all'obesità. Altrimenti, i pazienti sono condannati al fallimento e alla colpa.
La comunità medica dovrebbe assumersi parte della responsabilità di non aver sviluppato interventi più efficaci. E’ quanto ha detto Lee Kaplan, MD, PhD, direttore dell'Obesity, Metabolism and Nutrition Institute at Massachusetts General Hospital di Boston al  meeting delle società scientifiche pediatriche.
 
L’obesità è una patologia e, come tale, deve essere guidata attraverso processi patofisiologici, proprio come il diabete di tipo 2 e altre malattie croniche.
 
Come il diabete, l'obesità non è mai "curata", sebbene l'indice di massa corporea (BMI) di un paziente possa essere sotto controllo eccellente. I pazienti "hanno ancora la malattia dell'obesità, anche se non soddisfano più la definizione di obesità con le misurazioni", ha spiegato Kaplan.
 
Se l'obesità è, infatti, una malattia cronica, i medici devono trattarla come una malattia cronica. E ci sono molte buone ragioni per farlo: in primo luogo, l'obesità comporta notevoli rischi per la salute. Il diabete di tipo 2, ad esempio, è comune nel contesto dell'obesità, come l'ipertensione, la dislipidemia, l'apnea del sonno e la malattia del fegato grasso.
Le comorbidità comuni curabili in genere dettano il trattamento che i pazienti con obesità ricevono, ma il trattamento per l'obesità stessa è spesso trascurato.
Inoltre, trattamenti noti per migliorare le comorbidità dell'obesità sono spesso considerati erroneamente come aiuto all'obesità stessa. Un esempio saliente è la dieta mediterranea spesso raccomandata per promuovere la perdita di peso nei pazienti con obesità.
I risultati di numerosi studi di grandi dimensioni hanno dimostrato che la dieta mediterranea ha scarso effetto sul peso corporeo, nonostante le frequenti affermazioni del contrario. In uno studio di riferimento (N Engl J Med. 2013; 368: 1279-1290), le persone che seguivano la dieta mediterranea hanno ridotto significativamente il rischio di malattie cardiovascolari, ma la dieta non ha avuto effetti apprezzabili sul peso corporeo.
Le persone a dieta mediterranea hanno ridotto il rischio cardiovascolare se avessero avuto l'obesità, ma lo hanno fatto nonostante una perdita media di peso inferiore a un chilo, ha sottolineato Kaplan.
 
Forse la più potente argomentazione per allontanarsi dal pensare che l'obesità sia una scelta di vita deriva da uno studio globale in cui i ricercatori monitoravano le tendenze del BMI dal 1980 al 2013 (Lancet. 2014; 384: 766-781). In questo studio, la proporzione di adulti con un BMI di 25 kg / m² o più è aumentata inesorabilmente nel tempo sia nei paesi sviluppati che in quelli in via di sviluppo.
 
"Potremmo non essere d'accordo su quale sia la causa primaria dell'obesità, ma il percorso finale, per sua natura, deve essere fisiopatologico, non semplicemente il controllo volontario del bilancio energetico", ha affermato.
 
Perché questo cambiamento nel modo di pensare è così fondamentale per capire cosa spinge le persone a mangiare troppo e ad aumentare di peso.
 
L'eccesso di cibo non causa obesità, l'obesità provoca l'eccesso di cibo.
"Ascoltiamo la storia del paziente in dettaglio e poi diciamo al paziente, ‘mangia di meno e fai più esercizio fisico’", ha scherzato Kaplan. Ma questa affermazione rivela una scarsa comprensione delle basi biologiche dell'obesità o della sua eterogeneità.
 
Il corpo difende una massa grassa proprio come difende la massa di globuli rossi, ha spiegato.
 
"Se cerchi di perturbare i tuoi globuli rossi donando sangue, il tuo corpo lo riporta dove era prima che tu donassi il sangue", ha sottolineato. Allo stesso modo, se un paziente viene sottoposto a liposuzione per rimuovere il grasso, il grasso ricresce fino a dove si trovava prima della rimozione, e ricrescerà "più grumoso e sfatto" di prima.
 
"Se esiste una fisiopatologia che mantiene il grasso corporeo in eccesso oltre a ciò che è normale o sano, allora questa patofisiologia ci spingerà a mangiare troppo in caso di obesità", ha detto Kaplan.
 
"L'eccesso di cibo non causa l'obesità, l'obesità causa l'eccesso di cibo e, analogamente, la mancanza di cibo non cura o risolve il problema dell'obesità, il trattamento efficace dell'obesità causa la fame", ha sottolineato.
 
Questo porta i medici a una domanda importante: cosa funziona nella gestione dell'obesità e cosa, come prevedibile, non funziona.
 
Se l'obesità è uno stato fisiopatologico, allora i trattamenti utilizzati per modificare questo stato devono essere di natura fisiologica per ridurre l'elevato limite di massa di grasso che spinge le persone a mangiare troppo.
 
L'arsenale per il trattamento dell'obesità comprende una dieta sana, esercizio fisico, riduzione dello stress, miglioramento della salute del sonno e il ripristino di normali ritmi circadiani, farmaci antiobesità che promuovono la perdita di peso e la chirurgia bariatrica.
 
Gli interventi che di solito non funzionano, almeno a lungo termine, includono la restrizione calorica in una dieta chimicamente invariata rispetto alle abitudini alimentari dei pazienti, i farmaci malassorbitori come orlistat (Xenical, Roche), l'unico farmaco antiobesità attualmente approvato dalla Food and Drug Administration statunitense specificamente per il trattamento dell'obesità pediatrica e dispositivi come il palloncino intragastrico che limitano l'assunzione di cibo o causano malassorbimento.
 
Un maggiore esercizio fisico, se i pazienti stanno già facendo ginnastica regolarmente, è improbabile che promuova una significativa perdita di peso a lungo termine, ha aggiunto Kaplan.
 
Ogni intervento antiobesità "funziona bene solo in un piccolo sottogruppo di pazienti, c'è un'enorme variabilità nella risposta a questi interventi", ha ammonito.
 
Ciò suggerisce che esistono più sottotipi di obesità che, se definiti meglio, potrebbero essere utilizzati per prevedere quanto bene un paziente possa rispondere a un particolare intervento. Ma i modelli predittivi accurati non sono ancora stati sviluppati.
 
"Il potere della genetica di aiutare a guidare il trattamento dell'obesità è in gran parte inutilizzato", ha detto Kaplan. "Ma mentre apprendiamo di più sull'eterogeneità dell'obesità, prevedo che saremo in grado di fornire trattamenti più personalizzati ed efficaci, che alla fine porteranno a strategie più efficaci di prevenzione dell'obesità".
 
Il concetto di obesità come malattia cronica fisiologicamente guidata che richiede un trattamento con interventi fisiologici ha senso, ha detto Amy Fleischman, MD, direttore del programma Optimal Weight for Life al Children's Hospital di Boston. E concorda con Kaplan sul fatto che il trattamento deve essere personalizzato per massimizzare le possibilità di successo.
 
Un altro elemento chiave per il successo è identificare i piccoli passi che i pazienti e le loro famiglie ritengono fattibili, piuttosto che imporre obiettivi più grandi che potrebbero non essere in grado di sostenere.
 
Il primo obiettivo in un bambino in crescita è la stabilizzazione del percentile di BMI. Quando i bambini sono ancora più grandi, il loro indice di massa corporea migliorerà nel tempo con un rallentamento nell'accelerazione dell'aumento di peso ", ha aggiunto Fleischman.
 

Fonte: Pediatric Academic Societies (PAS) 2018 Meeting. Presented May 5, 2018.
Link della fonte: https://www.medscape.com/viewarticle/896444

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